Załącznik nr 3 
do Standardów ochrony dzieci 
w Bibliotece i Kinie Miasta i Gminy Buk

Miejsce, dnia …………………………….. r.

Jednostka Policji
Adres: ……………………………

Zawiadamiający: 
Nazwa instytucji
reprezentowana przez: …………………………
adres do korespondencji: …………………………

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
Niniejszym składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa ………………………………………………………………. wobec małoletniego ………………………………………………………… (imię i nazwisko, data urodzenia) przez ……………………………………………………………………….. (imię i nazwisko domniemanego sprawcy).
Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

[należy opisać stan faktyczny oraz zachowanie osoby podejrzewanej, które zdaniem zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń; np. jakie informacje uzyskaliśmy od dziecka, w jaki sposób dziecko opisało dane zdarzenie, kiedy zdarzenie miało miejsce itp.]

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.

…………………………………………………			………………………………………………
podpis pracownika 				     podpis osoby odpowiedzialnej za podejmowanie interwencji
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający uprawnienie do działania w imieniu zgłaszającego.
2. Ew. inne dokumenty
¹Zawiadomienie należy złożyć do jednostki Policji właściwej ze względu na miejsce popełnienia przestępstwa.
²Opis sytuacji, która miała miejsce. Należy uzupełnić zgodnie z tym, co się wydarzyło (ważne jest, by zaznaczyć np.: kiedy i gdzie miało miejsce zdarzenie, kto mógł je widzieć/wiedzieć o nim, kto mógł popełnić przestępstwo).