Załącznik nr 4 
do Standardów ochrony dzieci 
w Bibliotece i Kinie Miasta i Gminy Buk

................................... 
(miejscowość, data)
Sąd Rejonowy w ..................................
..... Wydział Rodzinny i Nieletnich
adres sądu 
...................................................................
Wnioskodawca:
..........................................
imię nazwisko zgłaszającego/dane instytucji/adres
Uczestnicy postępowania:
...........................................................
imiona i nazwiska rodziców,
adres zamieszkania rodziny
rodzice małoletniego:
...........................................................
imię i nazwisko dziecka
Niniejszym wnoszę o wgląd w sytuację małoletniego .................... (imię i nazwisko dziecka, adres zamieszkania) i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych.
Uzasadnienie
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
[należy opisać niepokojące sytuacje, co sprawiło, że zdecydowaliśmy się na podjęcie interwencji, dlaczego uważamy, że dobro dziecka jest zagrożone. 
Można zamieścić  informacje o osobach, które były/są świadkami niepokojących zdarzeń] 
W związku z powyższym, wnoszę o wydanie odpowiednich zarządzeń w celu zabezpieczenia dobra małoletniego dziecka.
...............................................
(podpis składającego wniosek)